Modulo di prenotazione

Attenzione: orario e data dell'appuntamento richiesto verranno comunicati entro 3 giorni lavorativi dalla data di ricezione della richiesta. La conferma verrà data esclusivamente tramite E-mail o SMS. E' obbligatoria la compilazione di tutti i campi del presente form.

Nome e cognome (obbligatorio)

Ottico inviante

 

Medico inviante

 

E-mail a cui si vuole risposta (obbligatorio)

Telefono cellulare per risposta tramite SMS (obbligatorio)

  Esempio: +393474545454

Metodo di conferma appuntamento (cliccare a lato)

Conferma appuntamento tramite SMS

Conferma appuntamento tramite E-Mail

 

Prestazione richiesta